č. 3984/2020 Sb. NSS, Rozhodnutí správního orgánu: materiální a formální pojetí
č. 3984/2020 Sb. NSS
Rozhodnutí správního orgánu: materiální a formální pojetí
Veřejné zdravotní pojištění: výjimečné případy hrazení zdravotních služeb jinak nehrazených
k § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 369/2011 Sb.
k § 65 odst. 1 soudního řádu správního
Správní akt vydaný podle § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kterým zdravotní pojišťovna rozhoduje o úhradě zdravotních služeb jinak zdravotní pojišťovnou nehrazených, je rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 12. 12. 2019, čj. 9 Ads 214/2018-63)
Prejudikatura: č. 2909/2013 Sb. NSS, č. 3104/2014 Sb. NSS, č. 3554/2017 Sb. NSS, č. 3779/2018 Sb. NSS; nález Ústavního soudu č. 25/2012 Sb. ÚS (sp. zn. IV. ÚS 3476/11).
Věc: Nezletilý J. S., zastoupený J. Š., proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o úhradě léčivého přípravku, o kasační stížnosti žalované.
Žalobce požádal prostřednictvím své ošetřující lékařky dne 13. 9. 2017 jakožto pojištěnec žalované o úhradu léčivého přípravku Kanuma (dále též „LP Kanuma“) z prostředků veřejného zdravotního pojištění dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V žádosti je uvedeno, že žalobci byl diagnostikován deficit lysosomální kyselé lipázy - cholesterol ester storage disease (dále též „CESD“). Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění, jehož důsledkem je nedostatečná aktivita lysosomální kyselé lipázy. Při jejím nedostatku se hromadí estery cholesterolu v játrech, endotelu cév a v dalších orgánech. Bez léčby dochází k progresivnímu poškození jater až k jaternímu selhání, předčasnému rozvoji ischemických změn včetně infarktu myokardu či iktu. Z přiložené lékařské zprávy vyplývá, že klinické a laboratorní výsledky žalobce nesou známky časného orgánového poškození jater (zvýšení jaterních transamináz, vysoké hodnoty celkového cholesterolu, LDL cholesterolu a triglicidů).
Rozhodnutím ze dne 30. 10. 2017 žalovaná žádost žalobce zamítla, neboť nebylo doloženo, že by použití LP Kanuma bylo u žalobce jedinou možností vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. K léčbě CESD lze použít symptomatickou léčbu hypolipidemiky, např. statiny apod. V případě jaterního selhání pak transplantaci jater. Současně se nejedná o výjimečnou situaci. Žalobce se neodlišuje od jiných pacientů s totožnou diagnózou. Dle žalované je postup dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění určen pro úhradu zdravotní péče u mimořádného zdravotního stavu, který je výjimečný buď četností svého výskytu, kombinací několika onemocnění, nebo komplikacemi takových potíží, že pro léčbu nelze využít obvyklé léčebné postupy. Podání LP Kanuma ve shodné klinické situaci není výjimečnou situací. Skutečnost, že Státní ústav pro kontrolu léčiv nestanovil výši a podmínky úhrady LP Kanuma, nepředstavuje výjimečný případ. Doplnila, že výsledky studií k LP Kanuma nejsou jednoznačné a že chybí data o jeho dlouhodobé efektivitě.
Proti tomuto rozhodnutí podal žalobce odvolání, v němž uvedl, že splňuje obě zákonné podmínky uvedené v § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj.…
